Rwą kulszową nazywamy ból, którego główną przyczyną jest ucisk na struktury nerwowe tworzące nerw kulszowy. Ból promieniuje od okolicy lędźwiowo-krzyżowej i pośladka przez tylną powierzchnię uda i podudzie, często aż do stopy, a towarzyszyć mu mogą mrowienie, drętwienie albo osłabienie siły mięśniowej. W większości przypadków rwa kulszowa nie wymaga ani pilnego obrazowania, ani leczenia operacyjnego, a rozpoznanie stawia się na podstawie wywiadu i badania. Są jednak objawy, które tę zasadę uchylają i nakazują zgłoszenie się bez zwłoki: zaburzenia oddawania moczu lub stolca, drętwienie krocza, nowy obustronny ból nóg, narastające osłabienie siły w nodze.
Czym jest rwa kulszowa, a czym nie jest
Rwa kulszowa (ischialgia) to zespół objawów, a nie rozpoznanie przyczynowe: mówi, gdzie boli, nie mówi, co boli. Nerw kulszowy powstaje z korzeni L4-S3, jednak konflikt najczęściej dotyczy korzenia w kanale kręgowym, a nie pnia nerwu, dlatego ściśle rzecz biorąc mówimy o bólu korzeniowym. Nie każdy ból krzyża i nogi jest rwą kulszową: ból kończący się na pośladku lub na udzie to najczęściej ból rzutowany, a korzeniowy zwykle schodzi poniżej kolana. Ból rzutowany nie jest jednak błahy: ma inną przyczynę, a jego rozpoznanie też należy do lekarza.
Przyczyny
U młodych ludzi rwa kulszowa niemal zawsze jest następstwem przepukliny jądra miażdżystego, najczęściej na poziomie L4/L5 lub L5/S1; poniżej mniej więcej 20. roku życia zdarza się rzadko i sama zwiększa moją czujność diagnostyczną. W miarę starzenia się częściej bywa wynikiem choroby zwyrodnieniowej, złamania, ropnia czy choroby nowotworowej, a u osób starszych dochodzą stenoza kanału kręgowego i kręgozmyk, częstsze niż ropień czy nowotwór. Zmiany ropne i nowotworowe nie są jednak zarezerwowane dla wieku podeszłego: przy immunosupresji, cukrzycy, przebytej chorobie nowotworowej lub dożylnym przyjmowaniu substancji biorę je pod uwagę także u osoby młodej, a przy osteoporozie czujności wymaga ból po niewielkim urazie.
Jako reumatolog zwracam uwagę na możliwość pomijaną u młodych Pacjentów: zapalny ból krzyża. Tępy ból promieniujący do pośladków, zaczynający się podstępnie przed 40. rokiem życia, nieustępujący w spoczynku, nasilający się w nocy, ze sztywnością poranną, zmniejszający się po rozruszaniu, niekiedy naprzemiennie zmieniający stronę przez tygodnie i miesiące, przemawia za spondyloartropatią osiową, a nie za uciskiem korzenia. Do obrazu należy też dobra odpowiedź na leki przeciwzapalne, ale ocenia ją lekarz; to nie jest próba do wykonywania samodzielnie. Taki ból prowadzi do reumatologa.
Objawy
- ból promieniujący wzdłuż przebiegu korzenia, zwykle poniżej kolana, nasilany ruchami kręgosłupa, chodzeniem, kaszlem i kichaniem,
- mrowienie, drętwienie i niedoczulica w obszarze unerwienia korzenia,
- niekiedy osłabienie siły mięśniowej, najczęściej zginania lub prostowania stopy; każde nowe albo narastające osłabienie w nodze wymaga pilnej oceny lekarskiej, a nie obserwacji.
Jak rozpoznaję rwę kulszową
Rozpoznanie jest kliniczne: opieram je na wywiadzie i badaniu, czyli ocenie siły mięśniowej, odruchów, czucia i próbach napięciowych korzeni. Żaden pojedynczy test nie rozstrzyga. Objaw Lasegue'a ma w populacjach chirurgicznych wysoką czułość (0,92), ale bardzo niską swoistość (0,28), więc wynik dodatni nie potwierdza przepukliny.
Czy potrzebny jest rezonans
U osób młodych zwykle przed leczeniem nie ma konieczności wykonywania rezonansu magnetycznego, chyba że planujemy leczenie operacyjne albo pojawiają się objawy alarmowe. Jest to zgodne z NICE: obrazowania nie wykonuje się rutynowo, a tylko wtedy, gdy jego wynik zmieni postępowanie. Wyjątki są równie ważne jak sama zasada, bo dotyczą sytuacji, w których planu operacji nie ma: obrazowanie jest wskazane pilnie przy podejrzeniu zespołu ogona końskiego, przy narastającym deficycie ruchowym oraz przy podejrzeniu nowotworu, infekcji lub złamania. Rezonans najlepiej uwidacznia przepuklinę, guzy, krwiaki i zmiany ropne, a tomografia komputerowa struktury kostne i zastępuje rezonans przy przeciwwskazaniach, na przykład rozruszniku serca.
W przeglądzie Brinjikjiego zmiany zwyrodnieniowe stwierdzano u osób bez dolegliwości: degenerację krążka u 37% dwudziestolatków i 96% osiemdziesięciolatków. Opis rezonansu bez odniesienia do stanu Pacjenta jest najczęstszym źródłem nadrozpoznawalności i niepotrzebnych zabiegów.
Kiedy trzeba działać natychmiast
Poniższe objawy oznaczają stan nagły. Nie należy czekać na termin wizyty, tylko tego samego dnia zgłosić się na szpitalny oddział ratunkowy:
- nowe trudności w rozpoczęciu mikcji, zatrzymanie moczu lub osłabione czucie przepływu moczu,
- nietrzymanie stolca albo utrata czucia w okolicy odbytu,
- drętwienie krocza, okolicy odbytu i narządów płciowych (znieczulica siodełkowa),
- nagły ból obu nóg albo ból, który w krótkim czasie przeniósł się na drugą stronę (inaczej niż przewlekły, powoli alternujący ból pośladka o cechach zapalnych),
- postępujący niedowład, opadanie stopy, niemożność stania na palcach,
- ból nie do opanowania dostępnymi środkami.
To objawy nasuwające podejrzenie zespołu ogona końskiego. Liczy się czas: zwłoka grozi trwałym ubytkiem funkcji pęcherza, jelit i czucia w okolicy krocza, a szanse na powrót sprawności są tym większe, im wcześniej dojdzie do odbarczenia. Objawy trwające dłużej niż dwa tygodnie także wymagają pilnej oceny. Zespół ten występuje rzadko (2,7 przypadku na 100 000 osób rocznie w badaniu szkockim), ale rzadkość nie jest powodem do zwlekania, tylko żeby znać jego objawy.
Niezależnie od czasu trwania bólu bez odkładania trzeba zgłosić się także przy gorączce lub dreszczach, niewyjaśnionej utracie masy ciała oraz nasilaniu się bólu w nocy i w pozycji leżącej.
Postępowanie
Podstawą w fazie ostrej jest leczenie zachowawcze: utrzymanie aktywności w granicach tolerancji bólu, leczenie przeciwbólowe i wczesna fizjoterapia. Wytyczne zalecają normalne zajęcia i powrót do pracy, a nie leżenie: w badaniu NEJM dwa tygodnie leżenia nie okazały się skuteczniejsze niż zwykła aktywność.
O lekach mówię Pacjentom uczciwie: nie ma jednego "leku na rwę". Dowody na skuteczność niesteroidowych leków przeciwzapalnych są słabe, przy realnym ryzyku działań niepożądanych żołądkowo-jelitowych, wątrobowych i sercowo-nerkowych; jako internista i hepatolog zwracam na to uwagę zwłaszcza u osób starszych i obciążonych. Jeśli je stosujemy, to w najmniejszej skutecznej dawce i przez najkrótszy czas. NICE nie zaleca w rwie kulszowej gabapentynoidów, innych leków przeciwpadaczkowych, doustnych glikokortykosteroidów ani benzodiazepin, a w postaci przewlekłej także opioidów.
NICE nie zaleca również trakcji, akupunktury, ultradźwięków, TENS, terapii interferencyjnej, pasów, gorsetów ani wkładek ortopedycznych, a w sieciowej metaanalizie z 2025 roku pewność dowodów dla leczenia niezabiegowego rwy ostrej i podostrej oceniono jako bardzo niską: nie mamy metody zachowawczej o udowodnionej wysokiej skuteczności, co nie jest powodem, by rezygnować z ruchu i fizjoterapii. Terapię manualną można rozważyć wyłącznie jako element programu z ćwiczeniami i po ocenie lekarskiej wykluczającej objawy alarmowe; u chorego z narastającym niedowładem albo niewyjaśnioną przyczyną bólu zabiegi manualne nie są bezpieczne. Nadtwardówkowe wstrzyknięcie glikokortykosteroidu, potocznie blokadę, NICE dopuszcza do rozważenia w ostrej i ciężkiej rwie kulszowej, nie zaleca zaś przy chromaniu neurogennym w stenozie kanału; w przeglądzie Cochrane poprawa po nim była krótkotrwała i poniżej progu istotności klinicznej. To zabieg objawowy.
Kiedy rozważa się operację
Leczenia operacyjnego wymaga mniejszość chorych (według polskich szacunków 2-10%). Odbarczenie rozważa się, gdy leczenie zachowawcze nie poprawiło bólu ani sprawności, a obraz w badaniach odpowiada objawom. W badaniu NEJM wczesna mikrodiscektomia przyspieszała ustąpienie bólu nogi, ale po roku wyniki były podobne jak przy leczeniu zachowawczym; w grupie zachowawczej ostatecznie operowano 39% chorych. Metaanaliza BMJ z 2023 roku potwierdza krótkotrwałą korzyść i brak klinicznie istotnej różnicy po roku, przy niskiej pewności dowodów; decyzja jest indywidualna. Operacja usuwa ciasnotę w kanale, ale nie zatrzymuje procesu zwyrodnieniowego, a w przewlekłych zespołach bólowych jej skuteczność jest wyraźnie mniejsza niż w ostrej rwie.
Rokowanie i co dalej
Rokowanie jest w większości przypadków dobre, choć nie tak dobre jak w niepowikłanym bólu krzyża. W brytyjskiej kohorcie ATLAS poprawę po roku, rozumianą jako zmniejszenie niesprawności o co najmniej 30%, odnotowano u 55% chorych: u części Pacjentów powrót trwa długo. Przepukliny często ulegają samoistnej resorpcji, więc "wypadnięty dysk" nie oznacza trwałego uszkodzenia.
Po ustąpieniu epizodu istotna jest systematyczna aktywność: ćwiczenia aerobowe, wzmacniające mięśnie brzucha i przykręgosłupowe, rozciąganie oraz redukcja masy ciała. Żadna metoda nie zapobiega nawrotom w stu procentach.
Do lekarza warto zgłosić się już przy pierwszym epizodzie bólu promieniującego poniżej kolana, żeby ustalić przyczynę, a nie dopiero wtedy, gdy się przedłuża. Jeśli w trakcie leczenia zachowawczego charakter bólu się zmienia, pojawia się osłabienie siły albo objaw alarmowy, trzeba zgłosić się wcześniej niż w umówionym terminie. Ten artykuł ma charakter edukacyjny: nie zastępuje badania, a postępowanie ustalam z Pacjentem podczas konsultacji.